大西　環　先生（大阪保健医療大学、言語聴覚士）

「こうすればいい」がわかりにくい高次脳機能障害

　「高次脳機能障害」という言葉は、リハビリテーション専門職であれば誰もが知っていますが、これを説明するのは案外難しいものです。失語、失行、失認、注意障害、記憶障害、遂行機能障害…一つ一つを教科書的な知識で説明することは容易いことです。でも、いくらそれを並べ立てても、高次脳機能障害を語ったことになりません。そして、それだけではちっとも患者様の役に立てないというのが現実です。

　様々な高次脳機能障害によって生活に必要なことができなくなり、困っている患者様が目の前にいる―そこで「こうすればいい」と提案できる（提案しようと努力する）のがセラピストですが、「こうすればいい」がなかなかわからなくてセラピストの方も困っている―そういった状況への憂慮をずっともっていました。森田先生のご講演をお聴きして、臨床現場にはやはりこういった構図があるのだとわかりましたし、なぜそうなってしまうのか答えを見つけることができた気がします。高次脳機能障害の症状を意識や感情、情報処理、気づきも含めた階層性の中で考えられていないこと、そして、これらの症状を生活場面という視点から捉えられていないこと、ここに大きなポイントがあると学ぶことができました。

雲泥の差を生み出す評価とリハビリテーション

　セラピストが誰のために何をするのか、その答えは明白です。患者様により良く生活していただくこと、ご家族やスタッフが患者様の症状を正しく理解し、適切に支援できるようになること。高次脳機能障害の場合もいつも皆がこの目的に向かっているはずです。

　高次脳機能障害の研究は、ここ30年で大きく発展しました。さまざまな障害の概念が確立され、その診断のための検査法もたくさん作られました。その一つ一つを使えるようになることは、セラピストとして重要な能力です。でも、その検査の点数をいくら並べても、あるいは「○○障害です」といくら名前を付けても、スタッフもご家族も、そしてもしかしたら検査をした当のセラピストも何も理解できていないのかもしれません。生活の場でどんな困り事が生じているのか、自宅に帰ってどんなことで困るのか、どんな手立てを講じればその困り事が少しでもなくなるのか、そういう視点をもてるかどうかによって、評価もリハビリテーションもその内容に雲泥の差が生まれます。今回のご講演で紹介されたCBAは、まさしく生活の側面から高次脳機能障害を評価するもので、これを学ぶとおのずと生活への視点が身につくと思いました。生活の様子を含めた患者様の実態を正しく捉えること、それを伝えて共通理解すること、そしてそのリハビリテーションを専門職が一緒に考えて行うこと、CBAにはこれら一連の流れがある、そう感じました。

自己満足ではないですか？

　結局、評価にしても訓練にしても、セラピストの自己満足になっていないかを振り返ることが大事です。「感情が生き生きと働くことにより、他の高次脳機能が活性化する」という先生のお言葉にもまた、大きく共感しました。患者様が「やってみたい」「続けたい」と思い、積極的に取り組める訓練とはどんな訓練か、患者様に達成感を感じてもらい、そこに笑顔が見える訓練とはどんな訓練か。一概には言えませんが、経験がまだ浅いセラピストにとっては、「訓練」や「課題」という言葉から受けるイメージを打破する必要があるように思います。患者様の情報をたくさん得ることができれば、訓練の材料となり得るものは無限に広がります。「生活」に目標を据え、訓練や教材のアイデアを探し続けていけるセラピストを目指してほしいと思っています。

能力は、生活の視点をもってこそわかる

　病院勤務をしていたあるSTの方が在宅訪問の仕事に就きました。訪問の仕事に携わるようになって、病院でのリハビリテーションの課題がよく見えるようになったと言います。そして、検査結果だけではその能力を語れないとも言います。「生活」を直にみているセラピストだからこその言葉でしょう。病院でのリハビリテーションを患者様やご家族がどのように感じていたのか、これを知り得るのもまた訪問の場だからだと思います。ちょっとした助言や工夫で出来ることが増え、介助量も減らすことが出来るのに、訪問が始まるまで全く手が付けられておらず、患者様やご家族が苦労されている―。増してそれが入院中から容易に想像できるものであったなら、セラピストとしてこんなに口惜しいことはありません。これらの問題には、「生活への視点」の欠如が共通項として存在していると思われます。

　CBAで評価できるようになることはもちろんですが、CBAという評価法の考え方を知るだけでも、このようなリハビリテーションに一石を投じることができるのではないかと思いました。

「上を向いて歩こう」

　思いついたままいろいろと書きましたが、病院で働いていた時、病気や事故に落胆し、障害に悩み、途方に暮れる患者様やご家族の姿をよく見かけました。病院の廊下でじっと床を見つめて力無げに座っている姿や、家族同士不安を口にし、涙しては慰めあう姿は身に詰まるものがあります。私は現在養成校の教員をしていますが、病院でのそんな光景を忘れることができません。そして一方では、こういった患者様たちに何が出来ているのかと悩むセラピストたちの姿もあります。

　「上を向いて歩こう」は、以前勤めていた病院で患者様たちと演奏の練習をした曲のタイトルです。練習中、ある患者様が「上を向いて歩かなあかんのや」と不自由なことばで言ってくれました。少し悲しげな表情でしたが笑みを浮かべておられ、その言葉の重さや深さが一瞬のうちに伝わってきました。

患者様もご家族もセラピストも、目標をもって上を向いて歩いていく過程そのものがリハビリテーションだと感じます。患者様の新しい生き方、新しい生活に少しでも実際的な関わりができるように、セラピストたちは歩みを止めてはなりません。生活を見据えて生活に関わる―それを実践できるセラピストが増えることを願っています。

（段落タイトル頭文字をつなげてみてください）

大島　朋満　先生（尾西記念病院、言語聴覚士）

　CBAは、高次脳機能の階層性でも基礎・基盤とされている能力から順に評価でき、6項目でまとめられているため、簡便さがあると感じました。また高次脳機能の患者様を机上検査でなく行動を観察しながら評価できることがADL場面の問題点につながりやすいと感じます。なにより特定の検査道具がなくても、PT・OT・STの誰でも評価できるところが良いと感じます。

　スタッフ個人の主観で採点され、始めは、慣れずに評価に時間を要すると思いますが、先生がご指摘していた細かい点数の差を議論するより、この結果を参考にスタッフ間でコミュニケーションを取ることで、高次脳機能の理解を深めることができると思います。CBAが高次脳機能の共通言語となるよう広くスタッフ間で広めていきたいです。

　まずは、CBAを使用することが大切だと思います。初期評価に使用し、カンファレンスで発言していきたいと考えています。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　森田　裕子　先生（尾西記念病院、言語聴覚士）

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　CBAの講義の冒頭で、まず先生が「ST・PT・OTが連携して高次脳機能障害を理解する」とおっしゃったことが強く印象に残っています。

　普段の臨床の中で、STは机上で高次脳機能障害を評価し、その結果から多職種に症状の説明を行い、日常生活上で起こりうる問題点や注意点を伝える役割があります。しかし、多職種へ説明を行う際には、実際の日常生活に症状がどのように現れるのか、伝え方に迷うことが多く、また、説明してもなかなか理解されず、「高次脳の人は難しいね」の一言で終わってしまうことが多いため、悩んでいました。

　そんな時に、CBAの講義を聞いて「この話を全リハビリテーション科スタッフが聞けるなんて、本当に私たちはついている」と、正直に思いました。これまで、うまく説明できず、伝わらなかったことが、CBAを通して伝わるのではないか、高次脳機能障害に興味を持ち、観察から評価へのポイントを掴むきっかけになるのではないか、と感じたからです。

　講義を聞いたPT・OTの声を、いくつかご紹介させて頂きたいと思います。「評価内容から高次脳機能障害のイメージがしやすく、分かりやすかった。」「実際に担当患者様をイメージしながら、講義を聞いていた。」「簡単に高次脳機能障害の評価ができ、高次脳機能障害に興味が持てた」「講義内容が高次脳機能障害と聞いて苦手だなと思ったけれど、最後まで眠らずに講義が聞けたのは初めてだった。」などなど、本当にプラスの意見ばかりでした。

　今回の講義で、高次脳機能障害が苦手なスタッフが、高次脳機能障害に興味を持つきっかけとなり、この機会を逃さずに、杏嶺会STがCBAを広めていきながら、「ST・PT・OTが連携して高次脳機能障害を理解する」目標に繋げていかれればと思います。

　ありがとうございました。

古澤　三千代　先生（国立病院機構　大阪医療センター、言語聴覚士）

　このたび、国立病院ST勉強会にて森田秋子先生の「行動からみる高次脳機能障害～地域で私たちは何ができるか～」の中で、CBAに関するご講演を聞かせていただいて、色々感じることや、今後の臨床に参考になることがいくつもありましたので、感想を述べたいと思います。

１．CBAについて

　高次脳機能の中のそれぞれの要素がどう行動に影響していて、それをどう量的に評価していくのかという点が明確であることがまずとても参考になりました。私自身、高次脳機能評価を依頼されることが多く、そのたびにこの検査の結果がどう周囲に解釈されていくのか、また、この結果が実際に何を表しているのだろうかという不安を常に持ちながら評価をしてきました。

　検査の数字を出すことは誰にでも出来ることですが、専門家としての本当の役割は先生の言われるように、それらの障害があるということが実際の行動の中でどのような問題点として起こってくるのか、また、実際の行動の中からそれぞれの障害の性質を明確にして、その後の対処法や今後何が必要なのかを伝えていくことなのだと思います。

　それぞれの障害について、具体的な表現で、量的な評価がある程度出来るように作られていることが患者さんの行動をみる視点のひとつとしてとても参考になりました。また、その視点は実際の行動を自分自身が見ることが出来ない場合でも家族や、ナースへの情報収集のポイントにさせていただけると感じました。

２．先生の臨床姿勢について

　ご講義の中で先生の臨床姿勢を垣間見ることができ、私自身のST人生を振り返って共感することがたくさんあって嬉しくなりました。

１）STは最終的には患者さんの人生の質に関わる

　本当にそうだと思いました。

　言葉も、高次脳機能も“人として生きていく”ことに大きく関わっていると思います。だからこそ、十把ひとからげの対応ではいけないのだと思います。そこが運動リハとは大きく違うところだと思っています。それぞれの患者さんの今まで歩んできた人生や、生活や、興味や、生き方やそれらを理解して関わっていくことが大切なのだと思います。

２）基盤的認知能力が不十分な時期に難しいことをしてはいけない

　ここもいつも感じるところです。特に私たちは急性期に関わっているので、まさしく、そこが不十分な状態です。まずはしっかり目を覚ますこと。楽しいと思える関わりをすること。コミュニケーションを楽しいと思ってもらうこと。これらを大事に関わってきましたが、外からみると遊んでいるだけにしか見えなかったり、雑談しているだけにしか見えなかったりするので、周囲の目を気にしつつしていました。

　このことをもっと自信をもって周囲の家族や、看護師さんたちに発信していこうと思えました。

３）感情が生き生きと働くことによりほかの高次脳機能が活性化される

　この点も、共感しました。辛くて、苦しいリハは意味がないと、私も考えてきました。STの時間を楽しい時間にしていかなければならないのだと思います。私自身、なかなか実現出来ているとは言えませんが、患者さんは少しでも楽をして良くなることが一番で、それを探していくのがプロとしての役割なのだと思います。

　先生のご講義を聞いて、その思いを実感しました。ありがとうございました。

　尾崎　友香　先生（鵜飼リハビリテーション病院、理学療法士）

　当院では高次脳機能障害を理解する，というリハビリテーション部門の目標があります．CBAはその目標の中核を成しており，CBAを理解し採点，活用していくということはセラピストが共通認識で患者さんを捉えることのできるようになるための大切な過程となります．当院でのセラピストによるCBAの活用が始まって1年余りがたちました．まだ採点する習慣をつける，全体像がなんとなくわかるという段階にはいますが，軒下カンファレンスや後輩指導の際にCBAや基盤的認知能力といった単語がよく聞かれるようになり変化を感じています．

　私自身，高次脳機能障害を有する患者さんに出会った時には，多彩な症状からどこから手を付けてよいのかわからなくなってしまうことがあります．担当していた患者さんに，片麻痺の程度としては軽度であり身体機能のみで考えれば移動は自立すると思われた方がいました．しかし実際には感情の起伏が激しく他者視点の取得が困難で思うようにリハビリが進まない，いろいろなADLも自立できない状態でした．そこでチームでCBAを見直したところ「感情」に「注意」や「判断」，「病識」といった項目が影響を受けており，その時々で変化してしまうことが分かりました．注意や判断が思うように改善しない理由が感情にあり，そこに対するアプローチをする必要があったんだなと，採点表を見ながらすっと腑に落ちたという症例でした．

　今回のようにチームで患者さんの症状を理解するだけでなくアプローチ方法も統一することができたのは6つの視点で認知能力を捉え，それぞれの影響について考えることができたからだと思います．それを整理しやすく導いてくれたのがCBAであったと思います．まだまだPTにとっては高次脳機能障害が苦手と考え，億劫になってしまう人もいるかとは思いますがCBAの活用によって，もっとシンプルにかつバランスよく障害を理解することができるのではないかと思いました．

　岡村　由美子　先生（松波総合病院、言語聴覚士）

　森田先生のCBAを知ってまず感じたのは、これでどのリハビリスタッフ、また病棟スタッフでも同じ基準で患者様の状態を見ることができるという点である。どうしても専門職であるがゆえに、自分の専門性から患者様の状態をみがちであり、患者様という一人の人の状態を語ることが不十分になりがちである。

　また、CBAでは重症度が判別できるようになっており、病棟内での身体機能面のみでなく、高次脳機能面を含めた介助・見守り・自立の判断のしやすさがある。実際に自分の担当の患者様に使用してみたが、今まで評価した結果から何となく見守りがいいだろう・多分自立がいいだろうと思っていた点をわかりやすく判断することができた。実際に自立となっているがなんとなく危ないと感じている患者様が中等度であるなど、スタッフ個人の判断になりがちなものが数値化されてわかるのである。点数化することがすべてではないが共通言語としては有効であると思う。

　そして他のスタッフと同じ患者様を評価してみたところ、ある程度点数が一致するという点があり、どのスタッフでも評価しやすいと感じた。一方で各下位項目の中で不一致の点もあったが、総合すると大きな差がなく、逆に不一致の点について他のスタッフと話し合う良いきっかけになっていた。単純に評価のツールとしてだけでなく、情報共有の機会を作ることになっていた。

　研修会の中で神経心理ピラミッドや認知行動モデルにもとづいたCBAの成り立ちを知ることで、今まで行ってきた高次脳機能評価がどの部分を見ているかを意識するきっかけになった。これまでの評価で患者様の全体的な状態をうまく伝えることができなかったのは、個々の高次脳機能に注目していたからということに気付くことができた。CBAと各高次脳機能評価それぞれの特性を理解して患者様の状態について話し合い、協力していくことでより良いリハビリテーションの提供をしていきたい。

　現在は他のリハビリスタッフに紹介し使用方法について検討している。特に在宅復帰を目指す回復期病棟の患者様のADLの判断ツールのひとつとして使用できないかと考えており、看護師にも紹介していく方針である。

　 加藤　俊明　先生（亀田総合病院、理学療法士）　

　CBAの良い点は簡便で行動より高次脳機能障害を評価できる点である。私は理学療法士として急性期病院に勤務している。脳卒中のリハビリテーションにおいて理学療法士は機能障害に対する介入が中心であり、高次能機能障害に対する評価や直接的な介入は作業療法士や言語聴覚士が中心となることが多い。

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　高次能機能障害をもつ患者様に対するリハビリテーションにおいて、各職種がもつ情報を共有しチームとしてアプローチすべきではあるが、理学療法士が普段の訓練場面で行動として現れている高次脳機能障害について発信する機会は少ない。これは急性期病院における忙しさや高次脳機能障害に対する知識不足等様々な要因が考えられるが、より若手のセラピストに多くみられる。

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　CBAは行動より高次能機能障害を評価するツールであり、評価自体も簡便である。CBAの使用は日々の多職種での情報共有において理学療法士からの発信が増加する変化をもたらし、患者様の日々の変化に対してより適切に介入できるようになったと感じている。

患者様のことについてお互いが声を掛け合う習慣が自然と増加したこと、これがCBAを使用して最も良かった点である。

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　多職種で評価を行うツールであることが利点であるが、その一方情報を共有する時間の確保が課題となっているため現在対策を検討中である。

　玉井　優子　先生（初台リハビリテーション病院、言語聴覚士）

　認知機能障害、高次脳機能障害の患者様のアセスメントの際、ＣＢＡを使用しています。ＣＢＡを使用する利点は、以下のような点であると考えています。

• 既存の認知機能、高次脳機能検査の遂行が困難な方の評価ができる
  　疲れやすさや集中しにくさのために、長時間の検査に取り組めない患者様も多くいらっしゃいます。既存の検査を使用して認知機能を評価することが困難な場合でも、ＣＢＡを使用すれば日常生活の様子から評価を行うことができます。
  　生活場面で観察した内容は、時間が経つと印象が曖昧になってしまうことがありますが、ＣＢＡでは評価段階に沿って記録が出来るため、後から見返して確認することが出来るのも良い点です。

• 訓練場面と生活場面の違いが評価できる
  　ＳＴ訓練の場面では比較的集中して課題に取り組めていても、日常生活では不注意さが目立つといったケースがあります。静かな個室内で机上課題に取り組んでいる状態だけでなく、様々なＡＤＬ動作を行っている状態での認知機能を評価することができます。
  　また、時間帯によって意識や感情面の変動があったり、集団でのコミュニケーションの中で特徴的な行動を示したりする場合もあります。ＳＴが接している1つの場面のみを評価するのではなく、様々な時間と場所における患者様の状態を総合的に評価することができます。
  　そのような評価を行うためには、訓練以外の様子についても情報収集する必要があるので、多角的に症状を観察したり情報収集したりする視点も身に着きます。

• 他者と一緒に評価ができ、違う視点に気づくことができる

認知機能検査は、患者様1人に対してＳＴ1人が行うことが多いですが、ＣＢＡは他者と一緒に評価をつけながら相談することが出来ます。後輩ＳＴと一緒に評価をし、評価点について相談しながら指導を行うこともあります。また、ＯＴなど他職種と共に評価を行うと、ＳＴだけでは気付けない側面に目を向けてられるというメリットもあります。
 

　特に、患者様の生活場面を観察する機会の多い回復期病棟においては、ＣＢＡは活用しやすい評価ツールだと考えられます。